Kompleks Başarısızlık

29 Ekim 2018’de Jakarta’dan havalanan Lion Havayolları’na ait Boeing 737 Max uçağı kalkıştan 13 dakika sonra Java Denizi’ne düştü. İlk soruşturmada, uçağın otomatik sistemini burun aşağı sert ve hızlı bir şekilde yanlışlıkla itmeye yol açan bir mühendislik hatası olduğu keşfedildi. Saatte 500 mil’den fazla hızla çakılan uçakta hayatta kalan olmamıştı. ABD’deki FAA (Federal Aviation Administration) kuruluşu güvenlik riskinin 737 Max in uçuşlarına devam edebilmesi için yeterince düşük bir seviyede olduğuna karar verdi. Otomatik yazılımı test edip yenilemek için Boeing’e 7 ay süre verildi ve tekrar aynı sorunun oluşması durumunda yapacakları konusunda pilotları bilgilendirilmesi istendi.

Yaklaşık 5 ay sonra Mart 2019’da, Etiyopya Havayolları’na ait bir başka Boeing 737 Max kalkıştan dakikalar sonra saatte 575mil hızla aynı şekilde çakıldı. Mühendislik tasarımı ve yeni yazılım sistemi beklene yüksek kalite standardının altındaydı. Daha detaylı incelemeler yapıldığında Boeing’in şirket kültürünün ve daha geniş olarak endüstrinin ortamının felaketlere yol açan bu başarısızlıktan kritik bir rol oynadıkları görüldü. Bu Amy Edmondson’ un Right Kind Of Wrong adlı kitabında detaylı olarak açıkladığı kompleks bir başarısızlıktı.

Kitapta yer alan başarısızlık tipleri:

Bu sınıflamaya göre akıllıca başarısızlıklar, belirsizliğin yüksek olduğu ve bilginin de sınırlı olduğu inovasyon üretilen bir alanda yapılabilir. Burada hızlıca başarısız olmak ve öğrenmek, yeniden denemek temel motivasyondur. Başarılı inovasyonlar ancak böyle bir ortamda ortaya çıkabilir. 

Kompleks Başarısızlıklar ise genelde daha tanıdık bir ortamda gerçekte olandan daha fazla kontrole sahip olduğumuzu düşündüğümüz durumlarda, bazen gereğinden fazla özgüvenden, birçok farklı faktörün bir araya gelmesiyle ve bazı işaretleri görmezden gelmekten kaynaklı olarak, bazen de şanssızlığın da etkisiyle ortaya çıkabilir. İnsanın doğası gereği hata yapabildiğini kabul ederek hatalar analiz edildiğinde Kompleks başarısızlıkların önleyebilmek için birçok fırsatı içinde barındırdığı görülüyor.

Boeing 737 Max’in hikayesine geri dönecek olursak şirketin kültür dönüşümünde önemli bir nokta olan 1997 yılına kadar geri gidebiliriz. Boeing’in, kuruluşundan bu yana buluş ve kesinliğe değer veren mühendislik odağından, karı ve hissedar değerini yüceltme odaklı McDonnell Douglas  Şirketi’ni satın alarak finans odağına doğru kayması başarısızlığın temellerini oluşturan sebeplerden biriydi. Bu yeni odakla birlikte üst düzey yöneticiler mühendislik kökenli olanlar yerine finans ve muhasebe kökenlilerden atandı.

2010 yılında Boeing’in en büyük rakibi Airbus’ın yeni A320 uçağının iyileştirilmiş yakıt verimliliği ile piyasaya sürmesi finansal sonuçlara ve dolayısıyla hissedarların itibarına bir tehdit olarak algılandı. Boeing’in üst düzey yöneticileri uzun sürecek yeni bir model üretmek yerine mevcut 737 uçağının Airbus modeline göre %8 daha verimli yakıt tüketimi yapacağına dair söz verdiler. Pazara erken çıkmak önemliydi. Bu noktada bu adaptasyonu yapmak için mühendisler motorların uçağın kanadındaki yerini değiştirmek ve bunun yaratacağı aerodinamik etkiyi telafi edebilmek için de MCAS adında bir otomatik durma-önleyici yazılım geliştirmek durumunda kaldılar*. Bu noktada yöneticiler ve mühendisler arasında fikir ayrılıklarının sonuçları oldu. 

FAA uçağın yeni modeli öncekinden fazlasıyla değiştiğinde pilotların simülatör eğitimi almalarını zorunlu tutuyordu ama pilotları uçuşlardan alıkoymak gerektiği için bu pahalı bir eğitimdi. Boeing yöneticileri 737 Max’in tasarım değişikliklerini ve MCAS yazılımını görmezden gelerek hafifleten kendilerine göre akıllıca ancak etik olmayan bir tutum benimsediler**. Teknik pilotların üst düzey yöneticisi simülatör eğitimine gerek olmadığını söylemesi için üzerinde baskı hissetti*. Ancak ikinci kazadan sonra bir çalışanın bir diğerine yazdığı ve güvenlik ile ilgili endişe duyduğunu belirten içi yazışmalar ortaya çıktı: 

“Aileni bir 737 Max’e bindirir miydin? ………ben yapmazdım.”

Başka bir mühendisin tanımıyla Boeing’in kurumsal politikaya dair eleştirilere karşı baskıcı bir kültürü vardı, özellikle de ölümcül sonuçları olan kazalara yönelik eleştirilere karşı. Yüksek sesle konuşmanın takdirle değil intikamla karşılanacağına dair çalışanlar arasında yaygın bir inanç vardı.

Aralık 2019’da, ilk kazadan 1 yıl kadar sonra Boeing CEO’su kovuldu ve 737 Max’in üretimi durduruldu. Hisse değeri düştü, şirketin değeri inişe geçti. Daha da kötüsü 3 yıl sonra dolandırıcılıktan hüküm giyerek kazalarda hayatını kaybedenlere tazminat ve ayrıca ceza olarak toplam 2.5milyar dolar ödemeye mahkum oldu.***

Bu vaka bana Agile Devri kitabında Stephen Denning’in sözünü ettiği yönetim tuzaklarını hatırlattı. Özellikle 2 tanesi ön plana çıkıyor:

·       Şirketin hisse bedeline yansıyan hissedar değerini en üst seviyeye çıkarmaya odaklanması tuzağı

·       Müşteriler ve şirketin sürdürülebilirliği pahasına kısa vadeli karlara odaklanan maliyet odaklı ekonomi tuzağı

Bu tuzaklara düşerek ortaya çıkan kompleks başarısızlık öyküsü, içinde önlemeye yarayacak pek çok fırsatı barındırıyordu. Korku ve baskı ortamı bunları engellemek için çalışanların konuşmasına mani oldu, konuşanlar da dinlenmedi. 

Agile bir organizasyon olmak için teknik mükemmeliyeti göz ardı etmeden, sürdürülebilir bir şekilde müşteri için değerin erken teslimatı önemlidir

Şirketlerin müşteri için değeri erken teslim ederken kaliteyi de dikkate alarak teknik borç* yaratmaması, hedef odaklı ilerlerken oluşacak ortamda yasal borç** oluşturmaması ve alınacak kararların marka için kısa ve uzun vadeli etkisini düşünerek marka borcu*** yaratmadan ilerlemesi Stephen Denning’in Agile Devri kitabında Volkswagen Emisyon Skandalı üzerinden değindiği önemli çözüm noktaları. Psikolojik güvenliğin olduğu ve başarısızlık olasılıklarının konuşulabildiği korku ve baskıdan uzak bir iş birliği kültürü müşteri için değerin kaliteli bir şekilde erken teslimatını mümkün kılabilir.

Referanslar:

Right Kind of Wrong, Amy Edmondson

Agile Devri, Stephen Denning